La CIAF atribuyó a un error humano casi el 60% de los accidentes de tren investigados desde 2011

En muchas ocasiones hay un fallo técnico previo que obliga a trabajar en condiciones excepcionales que elevan la carga de trabajo

Las investigaciones llevadas a cabo por la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) de los accidentes e incidentes que han tenido lugar en los últimos 15 años en España concluyeron en el 57% de los casos que la causa respondía a un fallo o factor humano.

Según las memorias anuales de la CIAF desde 2011 a 2025 consultadas por Europa Press, en este periodo se ha analizado y concluido la investigación de 143 expedientes. En 82 de ellos la causa era el fallo humano, una denominación que con el paso de los años pasó a llamarse «factor humano».

El ejemplo más claro es el del accidente de Angrois (A Coruña), ocurrido en julio de 2013 y que causó la muerte de 80 personas. Once meses después, la CIAF ya concluyó que la causa era el fallo humano del maquinista, aunque el origen técnico estaba en que el sistema de seguridad ERTMS estaba desactivado en el tren y, además, no había balizas de frenado automático en ese tramo.

En el caso de Urda (Toledo), que por el momento ha causado 69 víctimas mortales y cuya investigación ha iniciado la CIAF (llamada ahora AITAT), el Gobierno ya ha apuntado también a un fallo humano en el centro de control de Atocha que dirige el tráfico, puesto que ordenó a un tren AVE de Renfe a seguir circulando a una marcha normal pese a que un tren Iryo estaba parado delante, contra el que acabó chocando.

A diferencia de Angrois, en la línea de Urda sí estaba instalado el sistema de seguridad LZB, pero a las 8.30 horas se cayó debido a un problema informático común, lo que trasladó al centro de control la dirección del tráfico, en conjunción con otros dos sistemas automatizados (ASFA y BSL).

Las decisiones tomadas en el centro de control dejaron sin efecto el respaldo automático que ofrecen esos otros sistemas. En concreto, ordenaron al AVE continuar la marcha en primer lugar, cuando había otros trenes por delante parados, y además a marcha normal y no despacio, como marca el reglamento. Asimismo, despejaron ese tramo suponiendo que el Iryo iba a salir del mismo, lo que anuló el freno automático del AVE, cuando realmente el Iryo seguía en el mismo sitio al no poder arrancar.

MAYOR CARGA DE TRABAJO

Las memorias de la CIAF apuntan a que las incidencias cuya causa se debe a fallos humanos responden a casos como la pérdida de la atención en cabina o en el centro de control, errores de percepción e interpretación visual del aspecto de las señales, el incumplimiento de la ‘marcha a la vista’ y fallos en las comunicaciones o en la aplicación estricta de la normativa de circulación.

Una gran parte de esos errores se da cuando el componente tecnológico no funciona como debería, es decir, en lo que se denomina como ‘circulación degradada’, con casos como averías en enclavamientos, falta de comprobación en agujas, fallos en los equipos ASFA o transiciones de ERTMS.

Como consecuencia de las condiciones degradadas, así como por la acumulación de trenes en la vía originada por dichas situaciones, las cargas de trabajo habituales de los operarios del centro de control se incrementan. Por eso, el protocolo obliga a que se sume otro trabajador para apoyar al controlador en esa situación degradada, algo que ocurrió en el caso de Urda.

En algunos expedientes concretos a lo largo de estos 15 años, la CIAF llega a citar la fatiga en el personal «tras llevar de servicio 10 horas y 34 minutos» o la «pérdida de consciencia debido a un estado de somnolencia causado presuntamente por la falta de descanso suficiente la noche anterior».

Esta combinación de factores deriva en casos en los que se ordena una circulación que acaba con dos trenes en sentido contrario por la misma vía o el rebase indebido de señales por parte de maquinistas al no facilitarle el controlador las consignas oportunas.

La CIAF también lanzó una advertencia sobre las pantallas del centro de regulación, pidiéndole a Adif de forma explícita que recuerde incidir en las sesiones formativas de los controladores que la información mostrada en el sistema videográfico tiene únicamente carácter informativo y de ayuda a la gestión.

OTRO CASO DE CAÍDA DEL LZB

El único expediente abierto en los últimos 15 años por la CIAF en el que se investigó un fallo del sistema LZB se remonta a 2011, cuando un tren de Renfe que partió de Atocha sin el LZB operativo ni el sistema ASFA de respaldo activo estuvo a punto de colisionar con otro en Los Gavilanes al saltarse una señal que ordenaba parada. Al ver una señal visual adicional más adelante, el maquinista se percató del error y accionó el freno.

En ese incidente, el origen estuvo en una caída de los sistemas, lo que provocó que hubiese demasiadas comunicaciones entre el maquinista y el centro de control, distrayendo al conductor a la hora de ver las señales.

La recomendación de la CIAF fue aplicar una comunicación más clara entre ambos y limitar esas llamadas al mínimo, una medida que Adif aseguró que aplicaría desde entonces.